GC-PR-01-FM-01 FORMATO ÚNICO DE SOLICITUD DE AMBULANCIAS

Responsable de la solicitud

Cliente *

Tipo de ambulancia *

Cantidad *

Chasis de: *

Producto

¿Otro producto, indique cuál?

Dotacion médica *

Equipamento *

	SI	NO
CAMILLA SPENCER
CAMILLA NACIONAL
SIN CAMILLA

Silla de ruedas *

Balas de oxígeno *

	SI	NO
CILINDRO DE OXÍGENO 3.5
CILINDRO OXIGENO PORTATIL

Radio *

Extras

	SI	NO
BLOQUEO CENTRAL
ELEVA VIDRIOS ELÉCTRICOS
SENSOR DE REVERSA
CAMARA DE REVERSA
POLARIZADO
DECORACION EN PINTURA
CINTAS RETROREFLECTIVAS
PROTECCION ANTICORROSIVA
BUMPER METALICO
WINCHE ELECTRICO
LLLANTAS A/T
ALARMA

¿Otro extra, indique cuál?

Requiere cambio de diseño, Estructura, Mueble o puertas:

Documentación *

	SI	NO
ADJUNTA FICHA TÉCNICA
ADJUNTA DECORACIÓN

Ficha técnica

Diseño Avisos